As condições de cobertura dos medicamentos são determinadas com base numa avaliação da Comissão de Transparência da Alta Autoridade para os cuidados com a saúde. Isto é decidido com base na relação benefício/risco dos medicamentos e na gravidade da doença a ser tratada. Emite parecer sobre o “benefício médico prestado” (SMR) de cada medicamento, que determina a taxa de reembolso.

Caso seja considerado “insuficiente”, o medicamento não deverá ser incluído na lista de produtos reembolsáveis ou deverá ser excluído em caso de reavaliação. Se o SMR for considerado “baixo”, a taxa de reembolso deverá ser fixada em 15%. Em outros casos, pode ser definido em 30, 65 ou 100%. Na maioria dos casos, os pareceres da Comissão de Transparência são seguidos e a taxa de reembolso é determinada com base nessas avaliações.
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Mas atrasos e inúmeras inconsistências são fonte de gastos excessivos, ou mesmo de decisões contrárias à qualidade dos cuidados. Quando a Comissão de Transparência reavaliou toda a farmacopeia entre 1999 e 2001, recomendou a exclusão de 835 especialidades. Estes medicamentos viram pela primeira vez a sua taxa de reembolso e o seu preço diminuir. Depois, a Comissão confirmou as suas conclusões para a maioria deles em 2005 e depois em 2006.

Estes medicamentos foram reembolsados em vagas, tendo a última ocorrido em 2012, mais de dez anos após o primeiro parecer. Os medicamentos utilizados no tratamento da doença de Alzheimer e a questão do preço único de referência são dois estudos de caso que discutiremos a seguir.